[신동아방송 경인 = 김형천 기자]
한국소비자원이 보험금 지급 과정에서 발생하는 소비자 피해를 예방하기 위해 주의를 당부했습니다.
한국소비자원에 따르면 지난해 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 총 930건으로 집계됐습니다. 이 가운데 보험금 지급 거절로 인한 사례는 798건으로 전체의 85.8%를 차지했습니다.
보험금 지급 거절 사유를 살펴보면 주치의 진단이나 치료 결과를 인정하지 않은 사례가 538건으로 가장 많았습니다. 이는 전체 지급 거절 사유의 67.4%에 해당합니다. 이어 약관 해석에 대한 이견이 165건, 손해액 산정에 대한 이견이 72건으로 나타났습니다.
특히 주치의 진단·치료 불인정 사례 가운데 377건은 보험사가 요구한 의료자문과 관련해 발생한 것으로 조사됐습니다. 의료자문은 보험사가 보험금 지급 여부를 판단하기 위해 제3의 전문의에게 의견을 요청하는 절차입니다.
의료자문 관련 분쟁 사례를 분석한 결과, 보험금 지급이 거절된 사례 중 38.5%는 종합병원급 의료기관 소속 의사가 진단한 경우였으며, 병원급은 31.3%, 의원급은 30.2%로 나타났습니다.
또한 의료자문을 이유로 지급이 거절된 보험금 규모는 평균 1,618만 원으로 조사됐습니다. 금액별로는 1,000만 원 이상 3,000만 원 미만 구간이 가장 높은 비중을 차지했습니다.
현재 손해보험협회와 생명보험협회는 의료자문 남용 방지를 위해 내부통제 기준을 운영하고 있으나, 소비자원은 보다 실효성 있는 제도 개선이 필요하다고 보고 관련 기관에 개선을 요청할 계획입니다.
한국소비자원은 소비자들에게 고액 비급여 치료를 받기 전 보험금 지급 기준을 확인하고, 의료자문 요청 시에는 사유와 질의 내용을 충분히 설명받을 것을 권고했습니다. 또한 의료자문 결과에 이견이 있을 경우 재감정을 요청하는 방안도 검토할 필요가 있다고 안내했습니다.

박대영기자 dypark@sdatv.co.kr